Впервые детский аутизм был подробно описан в 1943 году одним из основателей детской психиатрии Лео Каннером. И долгое время количество детей с таким диагнозом оказывалось стабильным. И вдруг в конце XX века процент детей-аутистов стал расти. В чем причина?
Об этом Ольга Орлова, ведущая программы «Гамбургский счет» на Общественном телевидении России, поговорила с Игорем Макаровым, руководителем отделения детской психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.
Игорь Владимирович Макаров родился в 1969 году в Ленинграде. В 1992 году окончил Ленинградский педиатрический медицинский институт, по окончании которого работал на кафедре психиатрии своего вуза. В 1996 году получил степень кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». С 1999 по 2004 год работал заместителем главного врача в Санкт-Петербургском центре восстановительного лечения «Детская психиатрия». С 2002 года — доцент и затем профессор кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. С 2004 года руководит отделением детской психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева. В 2005 году защитил докторскую диссертацию по специальности «психиатрия» на тему «Психотические расстройства у детей: эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты». С 2012 года является главным внештатным детским психиатром Минздрава в Северо-Западном федеральном округе. Автор/соавтор более 10 монографий, учебников и руководств в области детской и подростковой психиатрии.
— Игорь Владимирович, тема нашей беседы — аутизм и аутистические заболевания, в основном у детей. Расскажите, пожалуйста, почему в последнее время количество детей с этим диагнозом растет и в России, и за рубежом. Об этом говорят и статистические данные, и личный опыт. Насколько я вижу, вокруг всё больше и больше семей сталкиваются с этой проблемой…
— С этой точкой зрения не согласны ни я, ни целый ряд моих коллег. Количество аутистов всегда оценивали так: от 4 до 8 на 10 тыс. детей. Где-то в начале-середине 1980-х годов некоторые зарубежные авторы, прежде всего американские, стали рассматривать эту проблему шире. Они стали говорить не только о детском аутизме, но и, например, о континууме аутизма. Потом слово «континуум» решили заменить на слово «спектр» (надо полагать, заимствованное из физики) и стали говорить уже о том, что есть расстройства аутистического спектра. И расширение диагностики пошло лавинообразно. На мой взгляд, нет увеличения распространенности детского аутизма и нет, как иногда даже говорят, полыхающей эпидемии детского аутизма. Есть эпидемия гипердиагностики. В категорию аутистов попали многие дети с умственной отсталостью, с задержками психического развития, с задержками речевого развития. Целый ряд других пациентов с психическими заболеваниями. Но им стали ставить даже не аутизм, а эти пресловутые расстройства аутистического спектра.
Аутизм, если брать классическое определение, делится на каннеровский тип, аспергеровский и так называемый органический. Всё, что к ним не относится, — это расширительная диагностика.
Знаете, один из моих учителей говорил на эту тему примерно так: «Через какое радиоактивное или химическое облако Земля должна пройти, чтобы так увеличилось количество детей-аутистов? Даже если б такое произошло, увеличился бы как раз не детский аутизм, а другие, так называемые органические психические расстройства, не аутизм».
— Что послужило причиной гипердиагностики?
— Фактор первый: этот диагноз стали выставлять не только психиатры, несмотря на то что диагноз психиатрический. И как национальные, так и международные классификации психических заболеваний признают это. Но, увы, могу с сожалением констатировать: этот диагноз стали выставлять неврологи. При всем уважении моем к неврологам, они не являются психиатрами. Кроме того, врачи-педиатры и, более того, психологи, логопеды, дефектологи. В моей практике бывали случаи, когда нянечки в детском саду сообщали родителям: «Мы авторитетно вам заявляем: у вашего ребенка расстройство аутистического спектра». Излишне говорить, что неспециалисты не могут обладать глубокими знаниями в области психиатрии. Вот представьте. Я работаю детским психиатром. Я выбрал эту специальность. Хочется надеяться, что она выбрала меня и отвечает мне взаимностью. Но мне менее интересны проблемы, например, неврологии, эндокринологии. Я даже не пытаюсь ставить эндокринологические или неврологические диагнозы. Если специалист в своей области, но не психиатр ставит эти диагнозы, ему, видимо, не интересна своя специальность? Неужели его не удовлетворяют границы специальности? Это меня удивляет.
Второй момент. Часть детских психиатров тоже стали выставлять активнее этот диагноз. На мой взгляд, это проблемы образования в области детско-подростковой психиатрии.
Есть и другие факторы. Дошло до смешного. В одном из регионов Северо-Запада России губернатор предлагает ввести должность главного специалиста по детскому аутизму. Потому что до него доходят цифры о нарастающей распространенности этого заболевания. Но, на мой взгляд, количество аутистов от 4 до 8 на 10 тыс. детского населения остается прежним.
Представьте ситуацию. Пациентка пришла на прием к акушеру-гинекологу. И он ей говорит: «У вас, голубушка, такое заключение: спектр беременности». — «Доктор, позвольте. Так беременность или спектр беременности?» — «Ну, голубушка… Зачем же так? У вас спектр». — «Доктор, поясните». — «У вас есть проявление спектра беременности. Спектрик у вас». Как вы думаете, такая пациентка пойдет к другому специалисту? Есть основания думать, что пойдет. Точно так же с аутизмом. Он или есть, или его нет. А диагноза «спектр аутизма» не существует.
Кстати, если вы посмотрите на международную классификацию болезней, принятую в Европе (МКБ), или на классификацию, принятую в Северной Америке (DSM), там нет диагноза «расстройство аутистического спектра».
— Поговорим о тех случаях, когда аутизм точно есть. Что современные ученые знают о причинах возникновения этого заболевания? Прежде всего, какова генетическая составляющая в таком диагнозе?
— Действительно, при целом ряде видов аутизма — и каннеровского, и аспергеровского типа, — надо полагать, работает генетическая детерминированность. К сожалению, глобальных находок, которые давали бы ответы на вопросы о происхождении аутизма, нет.
— То есть четкого ответа пока нет?
— Нет. Надо полагать, что и первичные сбои возможны. В роду всё в порядке, но первично у данного ребенка произошел сбой, и он может эту наследственность передавать своим детям.
Мы не знаем механизмов наследования. Здесь, я думаю, в ближайшие годы генетикам есть над чем поработать. Но даже если мы знаем причину заболевания, у нас ведь нет машины времени, чтобы вернуться назад и всё исправить. Поэтому психиатр работает с самой болезнью. Но это может сказать о себе любой клинический врач, не только психиатр. А часть аутизма обусловлена не генетикой, а так называемыми органическими поражениями мозга.
— А это что такое?
— Гипоксия плода. Иногда это внутриутробные инфекции. Это поражение головного мозга плода, еще внутриутробное. Поражающие факторы в период беременности. Там о генетическом сбое речь не идет. Но бо́льшая часть аутизма, действительно, видимо, обусловлена генетикой. Однако мы не можем ничего предугадать. Если в семье есть ребенок с детским аутизмом (предположим, с аутизмом Каннера), нельзя сказать точно, будет ли следующий ребенок с аутизмом, будет ли передача аутизма через поколение или через два поколения. На сегодняшний день ответа на эти вопросы нет.
— Из-за того, что аутизм становится своего рода социальной проблемой, вокруг этого заболевания возникает довольно много мифов и слухов. Утверждают, что аутизм может развиваться у детей, которые были рождены в результате искусственного оплодотворения (так называемое ЭКО). Это правда?
— Я видел пару публикаций на эту тему. На сегодняшний день нет никаких убедительных данных, подтверждающих это суждение.
— Еще одно распространенное в народе мнение. Существует движение антипрививочников. В частности, они распространяют страшилку о том, что аутизм является одним из последствий массовой вакцинации населения.
— Да, подобные мнения высказывались в Израиле и в ряде других стран. На сегодняшний день, опять же, убедительных подтверждающих это фактов нет никаких. Проблема в другом. И я понимаю озабоченность родителей. В ряде случаев, когда ребенок получает прививку, особенно некоторые виды комплексных прививок, на первом году жизни или вскоре после года, у него наблюдается отброс назад в развитии психики, у него наблюдается то, что раньше некоторые детские психиатры называли психической ретардацией. Является ли прививка причиной этого? Нет, никоим образом. Но она может явиться провоцирующим фактором. И связано это не с самой прививкой, а с тем, что ребенок не был полноценно обследован перед прививкой.
Мы прекрасно знаем (это есть во всех инструкциях Министерства здравоохранения), что ребенок должен быть абсолютно здоров. Но представим обычную практику. Что происходит перед прививкой? Со шпателем заглянут в рот ребенку — и всё. А на самом деле в идеале нужен полный иммунологический статус ребенка, педиатрический осмотр, полный неврологический статус, отсутствие каких бы то ни было острых респираторных и иных заболеваний. В этом случае ребенку делают прививку, и в этом случае последствия сведены к самому-самому минимуму. Говорить о том, что прививки не дают осложнения, не приходится. Во всём мире это констатировано.
Если ребенку на фоне какого-то заболевания проводят прививку… я не могу утверждать, какие механизмы срабатывают, но в ряде случаев у ребенка возникают некоторые нарушения психического развития. Не аутистические проявления, а скорее отставание в психическом развитии.
Очень надеюсь, что удастся провести большое когортное исследование не только психоневрологическое, но и совместно с коллегами-иммунологами, инфекционистами. Это было бы интересно. Замалчивать эту проблему нельзя. Она сейчас поляризована. Одни говорят: это есть массово. Другие говорят: не придумывайте. Прививки — величайшее достижение человечества. Нужно спокойно, с позиций той же доказательной медицины, провести обследование и разобраться.
— Есть такая социальная проблема: почти любому ребенку с девиантным поведением пытаются сразу поставить диагноз «аутизм». Насколько это специфика России?
— Эта проблема специфична, на мой взгляд, не только для России. Прежде чем говорить о девиантном поведении, хочу сказать о разнице в подходах к той же шизофрении. В 1970-е годы в Советском Союзе провели исследование: посчитали количество больных шизофренией в клиниках Ленинграда и в клиниках Москвы. В клиниках Москвы оказалось почти в два раза больше. С чем же это связано? Что, москвичи чаще болеют шизофренией? Нет. Московские психиатры чаще ее ставят. Ленинградские психиатры ставили ее реже. Но ставили чаще некоторые другие диагнозы. Поэтому это разница школ, разница подходов. Она проявляется как в детской, так и во взрослой психиатрии.
Что касается поведенческих нарушений, вопрос очень-очень сложный. Посмотрите, если взрослый человек начинает, допустим, воровать, лезть в карманы к другим людям — в транспорте, в троллейбусе, в трамвае, — трудно предположить, что его направят к психиатру при общих равных условиях.
— Его отправят в полицию.
— Он, наверное, будет признан вором и пойдет по этапу. То же самое, если кто-то дерется, хулиганит, избивает другого человека. При общих равных условиях он будет направлен в правоохранительные органы. А вот в детской практике далеко не всегда так. Если ребенок начинает воровать или становится достаточно агрессивным, его могут направить в психиатрическую больницу. Это происходит у ряда детей, находящихся в детских домах и интернатах, или у детей, живущих в семьях.
Видите ли, само по себе только воровство у ребенка не означает еще психического заболевания. В этом плане меня смущает ныне действующая в Европе и у нас классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Там есть диагнозы так называемого и социализированного, и несоциализированного расстройства поведения.
— МКБ — это международная классификация болезней?
— Именно так. И когда я читаю комментарии к этим диагнозам, то, например, в социализированное расстройство поведения может быть включено «воровство в условиях членства в банде». Как вам это нравится? А в несоциализированное — «воровство в одиночку». Конечно, поведенческие нарушения в детско-подростковом, да и во взрослом возрасте могут быть в структуре ряда заболеваний. Это никто не оспаривает, и с этим надо соглашаться. И такие люди наблюдаются в стационаре или амбулаторно.
Но если речь не идет о психическом заболевании, то просто само по себе воровство не должно оцениваться как поведенческая девиация. Это, наверное, отклонение от общепринятых норм поведения большей части социума. Но, видите ли, если воровство оценивать как психиатрическую патологию, тогда, может быть, когда люди одеваются не как все, думают не как большинство или голосуют иначе, им тоже нужны психиатрические диагнозы? Тут не должно быть панпсихиатризации всего. У психиатра есть «свои» заболевания. Если это человек, любящий свою специальность, он любит эти нозологические формы, занимается ими, ему хватает этого. Он не должен уходить в психическую, психиатрическую норму.
Поэтому я честно скажу. Я не знаю, что делать в ряде случаев. Когда ребенок, живущий, например, в детдоме или интернате, оттуда убегает, начинает воровать, его направляют часто в психиатрический стационар.
— Эта проблема гипердиагностики опять-таки всплывает из-за того, что нет социального решения…
— Совершенно верно. Я не вижу, как решить этот вопрос.
— Получается какая-то архаика, карательная психиатрия, которую мы, кажется, уже пережили. Нет?
— Это метод архаичный, быть может. Но только это метод, который используется почти во всем мире. Я вернусь к тому, что это международная классификация болезней. Поэтому при чем тут так называемая карательная психиатрия советского периода? Карательная психиатрия зародилась не у нас. Можно вспомнить произведение «Полет над гнездом кукушки» и ряд других. Наверное, таким образом общество хочет защититься от тех, кто не очень желателен в этом обществе. Но, на мой взгляд, не всегда руками психиатров это надо делать. Психиатры могут помочь пациенту и защитить общество только в том случае, если пациент является психически больным. Во всех остальных случаях эту проблему должны решать юристы, психологи, философы, если угодно, социальные службы, социология в целом как наука, но не психиатрия. Психиатрия — это гуманистическая специальность. Она создавалась как гуманистическая. Вовсе не как карательная специальность. И психиатрия на самом деле часто стоит на страже и интересов самого пациента, и его родных и близких. Кто, кроме психиатра, остается по ту сторону баррикад с пациентом? Иногда бывает, что и никого больше.
— Как вы думаете, кто наиболее талантливо изобразил аутизм в художественной литературе или кино?
— Конечно, традиционно все вспоминают фильм с Дастином Хоффманом «Человек дождя».
— А это какой вид аутизма?
— Для этого хотелось бы получить ответ на вопрос: интеллект этого пациента был сохранен или нет? Ведь фильм специально не показывает уж с точностью до малейшей деталей, какой у персонажа интеллект. Если это аутизм Каннера, там, к сожалению, в большинстве случаев у таких пациентов снижаются интеллектуальные способности.
Когда это аутизм Аспергера, то там, наоборот, интеллект полностью сохранен. Бывают очень высокоинтеллектуальные пациенты с синдромом Аспергера. Могу одно сказать: Дастин Хоффман сыграл неплохо. И, действительно, он, надо полагать, готовился теоретически. Вероятно, он и на практике имел возможность общения с людьми с аутизмом.
— И последний вопрос. Если брать медиков любых других областей, за последние 50 лет они получили уникальные инструменты, связанные с технологическим развитием. Урологи, офтальмологи, кардиологи — у них есть ультразвук, роботы. А что получили вы от технического прогресса?
— Знаете, есть специальности, которые быстрее развиваются, а есть специальности, которые развиваются медленнее в силу и объективных в первую очередь, но иногда и субъективных причин. Возьмите хотя бы такую ситуацию: вы можете при заболевании почек взять прижизненную биопсию. А как с головным мозгом? Такое невозможно.
— Получается, что, опять-таки, эта проблема гипердиагностики, с одной стороны, вызывается нерешенным социальным комплексом, а с другой — просто психиатрия в этом смысле не получает те инструменты, которые получают медики других областей. И вам так больше всех не повезло?
— Нет. Я бы так не сказал. Вы знаете, в психиатрии ситуация такова, что голову доктору не заменит никакая компьютерная томограмма, ни электроэнцефалограф, никакие иные дополнительные, вспомогательные (как угодно их назовите) методы. Психиатрическая диагностика — это прежде всего умение понять пациента, правильно провести с ним беседу, поговорить правильно и корректно с его родными, близкими, иногда с другими людьми. Это наблюдение за пациентом. Без этого никакая компьютерная томограмма или МРТ не позволят поставить диагноз.
На приеме очень часто можно видеть родителей с психически больным ребенком, которые приносят результаты большого количества обследований. Это просто «Война и мир». Четырехтомники, пятитомники, огромные фолианты. А для диагностики многие обследования просто не нужны. Психиатрия — это все-таки субъективное воззрение того или иного специалиста. Отсюда и разница в школах.
На самом деле, конечно, психиатрия тоже движется в русле доказательной медицины. Но, с другой стороны, мы не можем поручить психиатрическую диагностику только компьютеру или всё разложить по баллам и по полочкам. Иногда качественные феноменологические психиатрические явления вообще невозможно выразить количественными методиками и указать всё в баллах.
Вы оцените больных с бредом в баллах, условно говоря, скажете: «У этого 70 баллов, бред не тяжелый, а у того 80 баллов, очень тяжелый бред». Но тот, который с 70 баллами, совершил гораздо более опасные действия и попал на принудительное лечение, а того, у которого 80, всё относительно в порядке. Это очень условно.
Прежде всего психиатр должен быть думающим человеком. Наверное, это относится не только к психиатрам. На мой взгляд, и высококультурным. В свое время профессор Самуил Мнухин, основатель ленинградской школы детских психиатров, когда набирал интернов и клинических ординаторов к себе на кафедру, спрашивал не о психиатрии (об этом мне рассказывал один из его учеников и мой учитель). Спрашивал о том, читали ли они «Темные аллеи» Бунина, читали ли Куприна и других классиков отечественной и зарубежной литературы. Он считал, что без этого психиатр никогда не станет высококлассным специалистом. И если кандидат в интерны или ординаторы этого не знал, он отказывал ему в приеме на обучение, на работу.
Игорь Макаров
Беседовала Ольга Орлова
Видеозапись беседы см. по адресу otr-online.ru/programmi/gamburgskii-schet/otkritiya-bozona-higgsadlya-72946.html