заместитель начальника Отдела медицинских наук РАН
Академии наук традиционно чиновниками воспринимались как самоуправляемые государственные организации, результатом деятельности которых должны быть некие знания и новации, которые могут быть включены в хозяйственный оборот и служить социально-экономическому развитию страны. То, что академическая наука не создает такого рода новаций, ставилось ей в упрек и стимулировало многочисленные попытки ее модернизировать и даже привело к реформе 2013 года, явившейся весьма драматичной вехой в истории отечественной науки. В результате реформы самоуправление в академической среде было фактически упразднено и в ресурсной части управление перешло к ФАНО России. Однако полного отделения управления научными ресурсами от управления научными исследованиями так и не произошло.
В настоящее время идет обсуждение новой инициативы ФАНО России по созданию инструмента программного управления научными исследованиями в рамках Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук (ПФНИ ГАН) на 2013–2020 годы. Основой этого инструмента являются комплексные планы проведения научных исследований (КПНИ), реализация которых, по мнению представителей ФАНО России, призвана «создать условия для выполнения ПФНИ ГАН и для формирования междисциплинарных, межотраслевых и интеграционных проектов, сконцентрировать ресурсы на социально и экономически значимых научных направлениях, а также обосновать распределение средств федерального бюджета на проведение научных исследований» . При этом средства для решения научных задач ПФНИ ГАН предполагается собрать из всех источников и объединить в «научных кооперативах», а решения о распределении денег будут приниматься на заседаниях советов и комитетов, в том числе с учетом конечных результатов, достигнутых научными организациями.
Сама по себе инициатива ФАНО России по программному управлению научными исследованиями вполне укладывается в доктрину реализуемого Минфином России «программного бюджетирования», или, как его еще называли, «бюджетирования, ориентированного на результат» (БОР).
Науку и здравоохранение сближает не рыночная, а в основном социальная, общественно-полезная ориентация этих отраслей. Для государственных научных организаций так же, как и для медицинских учреждений, сметное финансирование является наиболее привычным, понятным, «родным» механизмом доведения денежных средств. Для научных организаций — потому что задача по объемному и финансовому нормированию научной деятельности, а также по измерению ее реальной эффективности в мире пока еще не решена. Для медицинских учреждений — потому что увязка объема финансирования учреждения, заработной платы врача с количеством оказанных медицинских услуг приводит в том числе к оказанию ненужных процедур и вмешательств, что может представлять опасность для пациентов, особенно тех, кто вступает в контакт с хирургом. В этом смысле нагляден опыт США с огромными расходами на здравоохранение, где среди медиков популярна шутка о том, что кардиохирург назначает пациенту аортокоронарное шунтирование тогда, когда его жене потребовалась новая норковая шуба.
Медикам инициатива ФАНО России может напомнить введение так называемого нового хозяйственного механизма (НХМ) в систему здравоохранения СССР в 1989 году, цель которого заключалась в переходе от административно-командного управления к преимущественно экономическому управлению с элементами самоуправления. НХМ в здравоохранении предусматривал укрупнение медицинских организаций, введение нормативов, развитие платных медицинских услуг, а также самоуправление медицинских коллективов в форме так называемого бригадного подряда, когда коллективу структурного подразделения объявлялся фонд заработной платы в сочетании со свободой в вопросах планирования рабочего времени и числа работников. Однако вскоре наряду с положительными сторонами формировавшегося НХМ начали проявляться и негативные тенденции.
К сожалению, более совершенная модель планирования расходов на здравоохранение по нормативам в расчете на душу населения не увеличила общего объема финансирования из бюджета. Надежды на увеличение объема финансирования здравоохранения за счет внебюджетных источников (платные услуги населению, договора с предприятиями) не оправдались. Передача всех средств на оказание медицинской помощи поликлинике для последующих расчетов за пролеченных пациентов в стационаре привела к ряду деформаций в сфере медицинского обслуживания. У поликлиник появилось стремление всеми возможными способами сохранить выделенные денежные средства. Для этого они стали раздувать объемы своей собственной деятельности, что привело к снижению доступности стационарной помощи, увеличению числа случаев госпитализации в поздние сроки и с осложнениями, многочисленным конфликтам и жалобам.
В ряде учреждений новые формы организации труда были полностью дискредитированы из-за недостаточного количества физических лиц, занимающих все штатные должности и восполняющих таким образом объемы работы неукомплектованных штатных единиц, оформленных в бригаде. Как следствие, наносился ущерб качеству оказываемой медицинской помощи.
Разработанные и внедренные для оценки качества медицинской помощи модели конечных результатов отражали в основном показатели, характеризующие ее объемы и стоимость, и практически не содержали критериев оценки качества и доступности медицинской помощи.
Укрупнение медицинских учреждений, призванное навести экономию в расходах на содержание административно-хозяйственного аппарата и хозяйственных служб, ослабило права руководителей, входящих в объединения учреждений, сковало их инициативу. Система самоуправления начала постепенно терять свою активность, приобретать формальный характер. В конечном итоге примерно через два года значительная часть медицинских учреждений вернулась в лоно привычной командно-административной системы. Распад Союза и упадок во всех отраслях промышленности остановил дальнейшее внедрение и развитие НХМ в медицине.
Кроме рисков расширения экономических методов управления научной деятельностью существует и другой аспект затрагиваемой проблемы. Этот аспект связан с самой ПФНИ ГАН.
Во-первых, ПФНИ ГАН не имеет статуса государственной программы, то есть научные задачи, содержащиеся в ПФНИ ГАН, финансируются по другим программам, имеющим статус государственных. В результате финансовые показатели ПФНИ ГАН не полностью соответствуют реальным объемам финансирования главных распорядителей средств федерального бюджета — участников программы по разделу, подразделу 0110 бюджетной классификации расходов федерального бюджета («Фундаментальные исследования»).
Во-вторых, запланированные в ПФНИ ГАН объемы финансирования направлений научных исследований не полностью соответствуют возможностям оставшихся в введении ФАНО России научных организаций, находившихся ранее в ведении Российской академии медицинских наук. Так, например, в ведении ФАНО России имеется один-единственный институт, профиль которого соответствует направлению исследований по проблемам организации здравоохранения и медицинской науки, — ФГБУН «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко». Объем субсидий, выделенных в 2016 году этому учреждению в порядке финансового обеспечения государственного задания на научно-исследовательские работы, составил около 61 млн руб.1 Согласно ПФНИ ГАН, объем финансирования данного направления составляет 157,8 млн руб. в 2016 году. То есть более чем в два раза больше, чем объем финансирования учреждения, которое фактически монопольно занимается проблемами организации здравоохранения и медицинской науки. Выходит, реально государственное задание по этой тематике в ФАНО России установить можно только одному учреждению, а не группе учреждений, как это предполагается согласно проекту ФАНО России.
Вместе с тем резко увеличить финансирование конкретного учреждения вряд ли удастся, так как необъяснимо возрастут удельные затраты на единицу научной продукции, планировать которые ФАНО России придется уже начиная с 2017 года.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 671 от 2 сентября 2010 года «О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания», при финансировании государственных работ нормативы затрат не применялись. Указанное постановление утратило силу с 1 января 2016 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ № 640 от 26 июня 2015 года с таким же названием. Согласно новому постановлению, начиная с государственного задания на 2017 год нормированию подлежат не только затраты на государственные услуги, но и на работы.
В-третьих, ПФНИ ГАН разрабатывалась и принималась Правительством Российской Федерации в соответствии со ст. 6 Федерального закона № 127-ФЗ от 23 августа 1996 года (ред. от 2 июля 2013 года) «О науке и государственной научно-технической политике». Указанный федеральный закон в редакции от 13 июля 2015 года уже не содержит нормы о необходимости принятия этой программы. Поэтому жизненный цикл ПФНИ ГАН может закончиться в 2020 году, и созданные межотраслевые и межведомственные научные коллективы могут прекратить свою деятельность, так и не завершив начатые совместные проекты ввиду того, что пять лет — крайне небольшой срок для получения результатов фундаментальных исследований.
Также необходимо подчеркнуть, что рассматриваемая инициатива ФАНО России в определенной степени замещает функции РАН по осуществлению научного руководства научными исследованиями в Российской Федерации. Вместе с тем бюджет ФАНО России на фундаментальные исследования в рамках государственных программ составляет всего 65% от объемов финансирования фундаментальных научных исследований за счет ассигнований федерального бюджета в 2016 году (72,0 млрд руб. из 110,6 млрд руб., см. таблицу).
Бюджетные ассигнования по расходам федерального бюджета в рамках государственных программ на 2016 год по разделу, подразделу 0110 «Фундаментальные научные исследования» в разрезе главных распорядителей средств федерального бюджета и государственных программ2
Таким образом, даже если рассматриваемые подходы и будут реализованы, то проектно-целевыми методами будет координироваться лишь часть фундаментальных научных исследований в России. Но само наличие этой инициативы может говорить о том, что в вопросах руководства научными исследованиями, вероятно, существуют пустоты, которые ФАНО России стремится заполнить со свойственной этому органу энергией и креативностью.
1 План финансово-хозяйственной деятельности Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» — http://bus.gov.ru/pub/agency/146402/plans
2 Бюджетные ассигнования по расходам федерального бюджета на 2016 год — www.minfin.ru/ru/perfomance/budget/federal_budget/budj_rosp/ (дата обращения: 16.02.2016)